Dificultades de la marcha en pacientes amputados

En Mediprax nos preocupamos por resolver estas dificultades que presenta cada uno de nuestros pacientes amputados, los cuales utilizan prótesis de miembro inferior ya sea transfemoral o transtibial.

Condiciones generales de la prótesis

• Alineamiento exacto (sobre todo en prótesis de extremidad inferior). 
• Dispositivos de manejo y motorización adecuados personalmente a cada caso, según las características del mismo y obtención de una función mecánica fácil y segura. 
• Colocación fácil. Confortabilidad durante el descanso y el trabajo. 
• Enseñanza en el manejo de la prótesis. Ninguna prótesis es funcional y práctica si no se entrena al paciente a utilizarla.

Este último punto es de importancia, es por ello que se explican los defectos de marcha durante el empleo de prótesis de extremidad inferior.

Dificultades con el pie en pacientes amputados

1. Rotación del pie. Interna o externa. Si la amputación es por encima de la rodilla, puede deberse a tensión muscular por un eje mal adaptado. En otro caso, se deberá a un mal alineamiento protésico. 

2. Falta de simetría en la longitud de los pasos. Por mal desarrollo del equilibrio y sensación de inestabilidad, escaso entrenamiento fisioterápico, debilidad muscular dolor, mal alineamiento de la prótesis, contracturas en flexión del muñón.

3.  Aumento de la base de sustentación. Suele ser natural en niños y amputados dobles. En otro caso se deberá a un mal alineamiento protésico.

4. Elevación excesiva del talón sobre el suelo por poca resistencia en la articulación de la rodilla. (por debilidad de los flexoextensores de rodilla)

5. Marcha de puntillas sobre la pierna indemne como resultado de: prótesis muy larga, excesiva acción de pistón en la fase de pendulación, miedo a tropezar la prótesis e intento de aumento de la velocidad de marcha.

Problemas con la rodilla 

        a. Hiperextensión brusca de rodilla durante la fase de balanceo y antes de llegar el talón al         suelo como resultado de un eje de rodilla demasiado libre. 

Dificultades que presentan los pacientes amputados en la cadera 

       a. Marcha en abducción. La prótesis se coloca en abducción durante la fase dé apoyo por molestia o dolor (así en casos de amputados por encima de la rodilla, debido a presión sobre la rama púbica). La abducción de la prótesis durante la fase de avance puede ser debido a: inseguridad en la marcha por miedo a un fallo de la articulación de la rodilla (durante la aducción la articulación de la rodilla sigue extendida), por debilidad del glúteo medio del lado sano, por lo que la pelvis desciende en el lado de la amputación y la prótesis «parece más larga», con lo que es necesario abducirla para no encontrar gran resistencia en el suelo, por contractura intensa de abductores de cadera en el lado de la amputación. 

      b. Marcha en circunducción como resultado de una debilidad de flexores de cadera o molestia en parte anterior de cadera en amputaciones por encima de la rodilla. Los casos de amputaciones por debajo de la rodilla o de desarticulación de cadera no dan circunducción. 

Incidencias con el tronco del paciente

a. Inclinación lateral de tronco hacia el lado de la prótesis al apoyarse en la misma. Puede ser debido a una contractura de abductores de cadera (en casos de amputación por encima de la rodilla), por dolor, por escaso desarrollo muscular del muñón, por mal alineamiento o defecto en la longitud de la prótesis. 

b. Flexión de tronco excesiva durante la bipedestación o lordosis debido a contractura de flexores de cadera. 

¿Qué dificultades relacionada con los brazos presentan los pacientes amputados? 

a. Braceo desigual. El brazo del lado sano permanece muy cerca de la cadera y el del lado de la amputación bracea demasiado. Este fenómeno es natural en amputaciones por encima de la rodilla y desarticulaciones de cadera (salvo si es muy exagerado). Puede producirse por un muñón doloroso, en cuyo caso también se acompaña de inclinación lateral del tronco.

 6. Acción de pistón exagerada del muñón, cuando el encaje es demasiado holgado o inadecuada suspensión de la prótesis.

Dificultades y problemas funcionales de la marcha protésica en pacientes amputados

El amputado de extremidad o extremidades inferiores, no obstante el empleo de las prótesis, viene a presentar ciertas dificultades en su marcha que el rehabilitador no debe olvidar desde el momento en que le van a plantear problemas rehabilitativos con bastante frecuencia. En general, dichas dificultades suelen ser ordinariamente las siguientes: 

1. Falta de la musculatura del tobillo.

Las prótesis tradicionales no suelen tener posibilidad dinámica de supino-pronación del pie, por lo que falta la adaptación automática a las nuevas situaciones (recuperar el equilibrio a punto de perderse, elevarse sobre las puntas de los pies para ejecutar algún trabajo especial, correr, etc.). El modelo de prótesis hidráulico «Hydra-Cadence» está dotado de un dispositivo de flexión dorsal del pie, automático, cuando la prótesis ejecuta su desplazamiento hacia delante en el paso. (figura 5-5). 

2. Falta de gastronemio.

Este músculo impide que el cuerpo se incline hacia delante sobre la articulación del tobillo equilibrando las fuerzas de extensión de la rodilla producidas por la gravedad a la vez que evita que la rodillo llegue a la hiperextensión. En la prótesis hay que vigilar los dispositivos antihiperextensión para evitar que se produzca a cada paso. 

3. Falta de transmisión de peso por la tibia en amputados por debajo de la rodilla.

La falta de apoyo o soporte corporal a través del muñón tibial produce cierta inestabilidad de rodilla. Además, la acción del cuadriceps durante el paso origina una presión contra la cara anterior del encaje, lo cual puede producir alteraciones, salvo si la presión se reparte muy bien en dicho encaje. 

4. Cuando el peso cae sobre la prótesis, los abductores de cadera de ese lado entran en acción paca equilibrar la pelvis.

El muñón se mueve lateralmente hasta que aprieta firmemente contra el encaje. En este momento, pero no antes, los abductores intervienen para equilibrar la pelvis sobre la pierna soportadora. Para facilitar la estabilización del muñón, el amputado tiende a elevar el lado opuesto de la pelvis. Este movimiento pélvico origina una pérdida de tensión de los abductores, causando una desviación lateral del muñón. Ello origina una marcha semejante a la de Trendelemburg. Se evita en parte mediante un buen entrenamiento o cuando el muñón es largo.

 5. Extensores de cadera.

La extensión de cadera origina inclinación pélvica que será mayor cuanto más retracción de flexores exista (lordosis, manifiesta). Suele disminuir conforme el muñón es más largo o anulando las retracciones. 

6. Miedo a la caída lateral.

En los amputados poco entrenados existe una sensación de inseguridad durante la marcha. El paso correcto debe hacerse adelantando el pie protésico en la dirección de la marcha (no en circulo), transfiriendo el peso corporal cuando el pie tiene una dirección oblicua (adducción).

En los amputados por encima de la rodilla, este alineamiento requiere destreza por faltarles el efecto estabili2ador de la banda iliotibial, las fuerzas activas del tobillo y la información propioceptiva. El miedo a caer hacia el lado de la prótesis le lleva a adducir ésta y, si emplea un bastón, el peso se distribuye entre éste y la extremidad indemne. Cuando se suprime el bastón, la prótesis permanece oblicua y el amputado dobla el tronco hacia el lado de la prótesis (marcha semejante a la del glúteo mediano), Esta marcha puede ser obligada si la articulación de cadera y el cinturón pélvico está mal adaptado y le obliga a ello o si el pie protésico está colocado en exagerada inversión. 

7. Marcha rápida.

En el amputado de muslo, la rodilla permanece en extensión después de que el talón toca el suelo, mientras que en el individuo normal, este apoyo se efectúa mediante una pequeña flexo-extensión que absorbe el impacto del peso corporal sobre el suelo.

La marcha a 70 pasos por minuto demuestra electromiográficamente escasa actividad del cuadriceps, pero si esta marcha llega a velocidades de 95 a 120 pasos por minuto, dicha actividad muscular se incrementa considerablemente. Por ello, la falta del cuadriceps se patentiza en el amputado durante la marcha rápida, obligando al mismo a caminar deprisa con la rodilla protésica en extensión, lo cual da lugar a una marcha claramente antiestética. Muy pocos amputados de muslo llegan a adquirir la habilidad para efectuar una ligera flexoextensión de rodilla al ir de prisa, dando con la prótesis un «paso más largo» que con la pierna indemne. Al caminar deprisa, el amputado levanta excesivamente el brazo opuesto a la prótesis, seguido de un vigoroso movimiento hacia atrás y abajo

(Cardoso, 2005)