El análisis sistemático de la marcha del individuo con trastornos esqueléticos o neuromusculares aporta grandes posibilidades para la evaluación clínica y seguimiento de las alteraciones y lesiones, permitiendo determinar la naturaleza y severidad de las mismas, principalmente durante los primeros años de vida donde se puede trabajar con tratamientos no invasivos y conservadores, tal es el caso de la adecuación de ortesis, como las plantillas ortopédicas.
Así como también la intervención de rehabilitación de la marcha tratando de conseguir que sea lo más correcta posible en un plano funcional, pero también estético que permita la máxima independencia del paciente.
Los síntomas más comunes de los procesos patológicos que afectan a la marcha de forma esquemática son los siguientes:
1.- Dolor.
2.- Limitación del movimiento.
3.- Debilidad muscular.
1.- Dolor: Las reacciones fisiológicas al dolor van a alterar la marcha introduciendo otros elementos como la limitación del movimiento y la debilidad muscular. La articulación dolorosa tiende a adoptar una postura que coincide con la mínima presión intraarticular, en estas posiciones se produce la máxima laxitud de cápsula y ligamentos. A esta alteración de la postura para evitar dolor se le denomina postura antiálgica.
2.- Limitación del movimiento: Los tejidos no permiten una movilidad suficiente para adoptar posturas normales y rangos de movimiento fisiológicos durante la marcha. La contractura o retracción suele ser la causa más habitual a consecuencia de una inmovilidad prolongada o como secuelas de una lesión.
Por ejemplo, en un estudio baropodométrico estático si no se aprecia la carga de peso de alguno de los talones tras una lesión de ligamentos cruzados de la rodilla, se tiene que descartar una dismetría real por medio de una radiografía de lo contrario estaríamos hablando de una falsa dismetría por retracción de los músculos de la parte posterior del muslo.
3.- Debilidad muscular: Puede ser a causa de una atrofia muscular por desuso, lesiones neurológicas o miopatías (es una patología basada en una deficiencia o anomalía en los grupos musculares). Las predicciones sobre la capacidad de marcha basadas en test manuales se ven limitadas por la imposibilidad de los mismos para identificar los niveles máximos de fuerza muscular.
La marcha es un complejo acto que permite el desplazamiento del individuo como resultado de una elaboración mental en la que participan diversos órganos, aparatos y sistemas. La alteración de cualquiera de estos elementos origina un trastorno de la marcha con peculiares características.
Principales tipos de marchas patológicas
1.- Marcha hemiparética: Este tipo de marcha se origina por una lesión de la vía piramidal del sistema nervioso, el paciente camina lentamente apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no afectado, desplazando el parético en arco (marcha del segador), al tiempo que el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión. Estas posturas están derivadas de un aumento del tono muscular, hiperreflexia (autónoma es una reacción anormal y exagerada del sistema nervioso involuntario (autónomo) a la estimulación), etc. Para detectar este tipo de marcha se necesita simplemente de una exploración física, la valoración de los antecedentes, junto con los estudios neurorradiológicos para determinar la etiología y establecer la morfología de la lesión cerebral subyacente.
El paciente con este trastorno puede beneficiarse de la fisioterapia y de la atención por parte del traumatólogo ortopedista, si existe alteración del apoyo plantar con la adaptación de una férula se puede trabajar la alineación del segmento del tobillo.
2.- Marcha en puntillas: El paciente camina sobre las puntas de los dedos y a esto también se le conoce como marcha digitada o en puntillas; se relaciona con situaciones diversas: Lesión piramidal, lesiones medulares, miopatías con retracción del tendón de Aquiles; En la paraplejia espástica la contractura de los músculos de la pantorrilla obliga a caminar sobre los dedos y por aproximación de los músculos, al avanzar las rodillas rozan entre sí por su cara interna. También puede observarse en pacientes con problemas psiquiátricos y puede verse en algunos niños normales al iniciar la deambulación. Se encuentran los hallazgos correspondientes a la situación causal, siendo también la etiología la que condiciona el tratamiento: fisioterapia, cirugía para elongar los tendones (tenotomía), psicoterapia, soportes plantares (plantillas ortopédicas), entre otros tratamientos.
3.- Marcha atáxica: Se define como una alteración de la coordinación de los movimientos voluntarios y del equilibrio. Este tipo de marcha se origina por alteraciones que pueden asentar a diversos niveles: cerebelo, vías cerebelo-vestíbulo-espinales y cordones posteriores.
En los procesos cerebelosos en los que la afectación reside en un hemisferio, el paciente desvía hacia el lado de la lesión; cuando realiza la marcha hacia adelante y atrás de manera alternativa, hace la marcha en estrella.
En las lesiones del arquicerebelo camina con un aumento de la base de sustentación, con el hemicuerpo superior hacia atrás y los brazos separados del cuerpo. Las marchas atáxicas son muy diversas incluyendo procesos expansivos cerebelosos, enfermedades desmielinizantes y enfermedades infecciosas.
4.- Marcha parkinsoniana: El parkinsonismo es un síndrome hipocinético-hipertónico en relación con una lesión del paleoestriado; en esta marcha el paciente camina envarado con el cuerpo inclinado hacia adelante, con pasos cortos y rápidos. Es muy rara en la infancia, pudiendo relacionarse con síndrome postencefalítico o situaciones como la enfermedad de Hallevorden-Spatz desmielinización palidal.
5.- Marcha estepante: El paciente muestra una dificultad para realizar la flexión dorsal del pie y para no arrastrarlo durante la marcha levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pie lo hace tocando primero el suelo con la punta. Se produce por afectación del grupo muscular inervado por el nervio ciático poplíteo externo.
En este tipo de pacientes se puede adaptar una férula articulada al tobillo que permite que el pie se eleve durante la fase de balanceo.
6.- Marcha miopática, balanceante: En este tipo de marcha el paciente por afectación de los músculos de la cintura pélvica camina balanceando el cuerpo (hacia uno y otro lado) con exageración de la lordosis lumbar.
Este tipo de marcha puede ser de aparición aguda con abolición no constante de los reflejos rotulianos como sucede en una polirradiculoneuritis o sin abolición de los reflejos en una polimiositis. Si la marcha es crónica se debe relacionar con una miopatía que afecte a la musculatura pélvica; el diagnóstico de la enfermedad responsable se hace con la historia clínica, exploración física y estudios complementarios. El tratamiento es sintomático con fisioterapia y medidas ortopédicas.
Otros tipos de marcha
1.- Marcha coreica; acompañada de movimientos bruscos de gran amplitud.
2.- Marcha parapléjica de instauración brusca; que debe hacer pensar en un tumor medular, mielopatía aguda o enfermedad genética progresiva.
3.- Marcha de origen psicosomático; que no muestran una característica concreta, tal vez de lejos a una ataxia, una claudicación, un trastorno del equilibrio o una distonía. La exploración neurológica es normal, lo que ayuda al diagnóstico, así como el hecho de que no recuerda a nada y que modificarse su semiología con la persuasión. Su terapeuta debe de abordarse recordando que la somatización es la expresión de trastornos psicológicos internos.
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¿Qué es el estudio de la pisada?
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Referencias
Marco, C. (2003). Marcha patológica. Revista del pie y tobillo, 44-49.
Palencia , R. (2000). Trastornos de la marcha. Protocolo diagnóstico. Boletín de la sociedad de pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León, 97-99.