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Lesión de ligamento cruzado anterior

Los ligamentos son un tejido conectivo fibroso que une a los huesos entre sí, cuya función también es la de unir estructuras y mantener estabilidad en articulaciones.

El ligamento cruzado anterior se origina en una pequeña fosa en la región posteromedial del cóndilo externo y se inserta por delante y lateralmente a la espina tibial anterior, entre las inserciones anteriores de los meniscos. El ligamento cruzado anterior es intraarticular y extrasinovial. 

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Ligamento cruzado anterior.

Es uno de los principales ligamentos de la rodilla y está completamente recubierto por una membrana de tejido sinovial que le proporciona la mayor parte de su vascularización, a través de ramas de la arteria genicular media y de las arterias geniculares inferiores. 

Las uniones óseas-ligamentosas no contribuyen significativamente a la vascularización del ligamento cruzado anterior; Y este se divide en 2 fascículos: El fascículo anteromedial mayor y más fuerte, y el fascículo posterolateral de menor tamaño. Con la rodilla en extensión este ligamento se pone tenso. Con la flexión progresiva más horizontal. 

La rotura del ligamento cruzado anterior puede ocurrir por una rotación externa y abducción con hiperextensión, desplazamiento anterior de la tibia o rotación interna con la rodilla en extensión máxima. La mayoría de las lesiones son causadas por un mecanismo directo o de contacto más que por un mecanismo indirecto.

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Lesión del ligamento cruzado anterior

El valgo forzado en la rodilla con una en rotación externa es el mecanismo de lesión más frecuente y causa rotura del ligamento lateral interno y de las estructuras de soportes mediales.

 
La triada de O’ Donoghue que incluye rotura del ligamento cruzado anterior, ligamento lateral interno y menisco interno se asocia con un mecanismo de valgo en rotación externa. 

Recordando algunos de los blogs pasados las mujeres son más propensas a presentar genu valgo en comparación con los hombres.

También se asocia a estas lesiones roturas de la asta posterior del menisco externo. El segundo mecanismo más frecuente de lesión es la hiperextensión y se asocia con roturas meniscales. Un golpe directo sobre la pierna con la rodilla flexionada y el tobillo en flexión plantar, es el tercer mecanismo en frecuencia de lesión del ligamento cruzado anterior.

¿Cómo sé que el ligamento está lesionado?

La mayoría de las lesiones del ligamento cruzado anterior pueden ser diagnosticadas con la exploración física. Muchos pacientes refieren haber sentido el momento de la rotura como un chasquido audible, experimentan un dolor súbito e intenso y en más del 70% de los pacientes se produce una hemartrosis (hemorragia en una articulación) que por lo general ocurre después de sufrir una lesión. Los vasos sanguíneos del interior de la articulación se dañan y sangran. La sangre se acumula en la articulación, esto es evidente en las primeras horas tras la rotura. 

¿Cómo se diagnostica la lesión?

Está lesión puede ser valorada durante un examen físico, aplicando la prueba de cajón anterior a 90 grados de flexión.

Si el ligamento cruzado anterior está roto el test del cajón anterior a 90° de flexión es positivo, este signo muchas veces requiere una rotura asociada de la cápsula medial. 

En casi todos los pacientes del test de Lachman test de cajón anterior realizado entre 15° a 30° de flexión es positivo. En las roturas del ligamento cruzado anterior, el cajón anterior puede dar falsos negativos ya que el platillo tibial medial y el menisco chocan contra la superficie convexa del cóndilo femoral interno en flexión, lo cual limita el desplazamiento anterior de la tibia.

Si el médico ortopedista duda de la respuesta ante el test se puede solicitar una resonancia magnética, para conocer el grado de la lesión.

Grados de la lesión

En las roturas agudas entre la primera y la segunda semana tras la lesión, existe una solución de continuidad del ligamento que presenta un contorno ondulado o laxo. 

Las roturas parciales son difíciles de diferenciar de las roturas completas, tanto en la exploración clínica como en la resonancia magnética. 

La artroscopia no es tan sensible como la resonancia magnética para detectar este tipo de lesión. 

En las roturas subagudas, entre la segunda a la octava semana tras la lesión, el lugar de la lesión se visualiza con claridad debido a la resolución progresiva del hematoma. Los extremos tendinosos se retraen interponiéndose líquido articular entre ellos y el segmento distal adopta una posición horizontal en la escotadura intercondílea. Las contusiones óseas asociadas persisten, pero con una extensión y señal de resonancia menor. La sinovitis (Inflamación o hinchazón, dolor y calor) de la membrana sinovial detectada por la irregularidad del contorno posterior de la almohadilla grasa infrapatelar del contorno posterior de la almohadilla grasa infrapatelar también es menor. 

En las roturas crónicas del ligamento cruzado anterior generalmente no existe edema ni sinovitis; pero puede haber una pequeña cantidad de derrame articular. 

El ligamento cruzado anterior puede encontrarse adherido al ligamento cruzado posterior falseando el test del cajón anterior. 

La tibia aparece desplazada anteriormente respecto al fémur, representando un signo estático de inestabilidad anterior. El ganglión o quiste del ligamento cruzado anterior puede ser de origen congénito o traumático. Suele estar localizado en el tercio medio y proximal del ligamento. Junto a las roturas agudas del ligamento cruzado anterior es frecuente encontrar lesiones de la región posterolateral de la rodilla. 

Las estructuras anatómicas de esta compleja región son: El ligamento arcuato, el tendón poplíteo, el ligamento peroneo-poplíteo, el ligamento lateral corto, el ligamento fabelo- peroneo y la cápsula postero-lateral. 

Mecanismo de lesión 

La hiperextensión es el mecanismo lesional más frecuente en los pacientes con rotura del ligamento cruzado anterior y del complejo posterolateral. 

Tratamiento 

La reparación primaria del ligamento cruzado anterior está indicada en las avulsiones tanto de la inserción femoral como tibial, realizando una fijación directa hueso-hueso. La reparación primaria de las roturas del ligamento en desuso ya que con frecuencia tiene malos resultados. La tendencia actual en las roturas del ligamento cruzado anterior es realizar la reconstrucción del mismo por artroscopia lo más precozmente posible, fundamentalmente en las personas jóvenes. Existen varias técnicas quirúrgicas, las más utilizadas son las que emplean el tendón patelar o los tendones del semitendinoso y grácil.

Posteriormente es importante llevar acompañamiento fisioterapéutico para restaurar las alteraciones en marcha, fuerza muscular y recuperar los rangos de movimiento de la rodilla.

Durante el análisis de la marcha, por medio del estudio baropodométrico en pacientes que están en recuperación postoperatoria hemos detectado que existe una semiflexión de la rodilla mantenida durante la marcha lo que puede desarrollar una retracción de la musculatura posterior del muslo, en presiones plantares se detecta por la sobrecarga de peso en el antepié.

Tener el tratamiento oportuno es fundamental, para poder reincorporarse a sus actividades de la vida diaria de la mejor manera.

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Referencia

García, R. (s. f.). RM de la rodilla. En F. Abascal, J. F. Carral, & L. Cerezal (Eds.), RM del Sistema Musculoesquelético (1.a ed., pp. 109–141). https://www.serme.es/wp-content/uploads/2016/05/capitulo6p.pdf

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