¿Qué es una Luxación talocalcaneonavicular?

Las luxaciones se generan cuando surge una separación de dos huesos en el lugar en donde se encuentran, en una articulación.

Una articulación es el lugar en donde dos huesos se conectan, lo que permite el movimiento. 

Una articulación luxada es una articulación donde los huesos, en este casos los huesos del pie ya no están en su posición normal, esto puede suceder por un movimiento repentino donde los estabilizadores de esa articulación (tendones y ligamentos) no soportaron la tensión, permitiendo que los huesos se desplacen.

En las siguientes entradas de nuestro blog, el equipo clínico de Mediprax nos comparte información sobre las luxaciones que se pueden generar en el pie. En está ocasión hablaremos de las luxaciones talocalcaneonaviculares.

La causa más frecuente son los traumatismos de alta energía. Las fracturas asociadas tienen una alta incidencia, las más frecuentes son la del astrágalo, la cabeza del astrágalo, el maléolo peroneo, el maléolo tibial y la base del quinto metatarsiano. 

Cuando el médico explora la zona se aprecia una deformidad importante a nivel del tobillo y pie, con impotencia funcional y sin presentar lesiones cutáneas, ni alteraciones vasculo nerviosas distales. 

El médico para descartar una fractura solicita una radiografía y quizás en algunos casos una tomografía axial computarizada; si hay sospecha de una lesión de algún nervio o vaso sanguíneo, este estudio puede ayudar a visualizar con precisión esto.

La luxación subtalar o luxación periastragalina es la luxación simultánea de las articulaciones distales del astrágalo. Las articulaciones tibio-peronea-astragalina y calcáneo-cuboidea se mantienen íntegras. La luxación puede ocurrir en cualquier dirección y siempre produce deformidades graves.
Estas se clasifican en cuatro tipos: medial, lateral, posterior y anterior. El predominio es absoluto para la luxación periastragalina medial. El pie se desplaza medialmente con el calcáneo, el escafoides se encuentra medial y la cabeza del astrágalo.

La luxación-calcáneo-navicular, también conocida como luxación subtalar o luxación periastragalina, es una entidad poco frecuente y se presentan series muy cortas. Smith encontró siete casos entre 535 luxaciones de todo tipo, lo que supuso 1.3% y para Pennal representa 15% de todas las lesiones del astrágalo. 

Duch publicó un caso bilateral. Los factores etiológicos más frecuentes son: accidentes de tráfico, caídas y accidentes laborales. Grantham publicó cinco luxaciones periastragalinas ocurridas durante la práctica del baloncesto y define a esta lesión como pie de baloncesto. 

La posición del pie al actuar la fuerza traumática determina uno u otro tipo de luxación. La luxación medial, que es la más frecuente, se origina cuando al estar el pie en inversión y flexión plantar, actúa una fuerza vertical. Las fracturas asociadas tienen una alta incidencia. Sanz halló fracturas asociadas en 55% de las luxaciones mediales y en 100% de las luxaciones bilaterales. 

El tratamiento debe realizarse lo antes posible, evitando demoras innecesarias que solo produzcan complicaciones, como edema y necrosis en la piel que recubre la cabeza astragalina. 

Conociendo el mecanismo y tipo de lesión, el médico procederá a la reducción con maniobras ortopédicas cerradas bajo anestesia general. 

Casos particulares precisan reducción abierta. Esto se debe a imputación del borde medial de la cabeza astragalina en el lateral del escafoides y/o interposición de fragmentos óseos o partes blandas. Hay factores que ensombrecen el pronóstico como el retraso en realizar la reducción, la necrosis de la piel, la infección, las luxaciones abiertas y las fracturas asociadas. 

La incidencia de necrosis avascular es sorprendentemente rara; sin embargo, a largo plazo la radiología y la clínica muestran que el resultado es peor de lo esperado, con artrosis subastragalina 72% y astragaloescafoidea, algún grado de dolor al caminar 70%, una más o menos pronunciada cojera 50% y una pérdida de movilidad subastragalina en todos los casos publicados. 

A la exploración se aprecia una deformidad importante a nivel del tobillo, con impotencia funcional y sin presentar lesiones cutáneas, ni alteración vasculo nerviosas distales. Dada la gran inestabilidad talo navicular post-reducción se realiza fijación temporal con aguja en los casos quirúrgicos. Se produce inmovilización del miembro con férula posterior y se mantiene descarga durante unas 10 semanas. A los seis meses postquirúrgicos el paciente camina en carga completa con ligera cojera y refiere molestias ocasionales. 

Tras este proceso en el periodo de recuperación se sugiere que el paciente en cuanto empiece a realizar apoyo, se realice un análisis de las presiones plantares por medio del estudio baropodométrico, con la finalidad de conocer las zonas de mayor carga, es muy normal que la marcha y el apoyo plantar estén alterados, en primera instancia cuando el paciente apoya el pie puede ser doloroso y por consiguiente modifique la postura buscando una compensación.

Las plantillas ortopédicas son una excelente alternativa para mantener la posición del pie, ya que muchos pacientes tras está lesión el pie plano se puede presentar por una distensión de la fascia plantar.

Las compensaciones al caminar pueden desarrollar una fascitis plantar por una sobre demanda en la distribución del peso, en estos casos las plantillas ortopédicas son muy funcionales para disminuir las molestias.

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