La marcha humana es un ciclo donde el cuerpo humano se encuentra en posición erguida, se mueve hacia adelante y el peso corporal es soportado alternativamente por ambas piernas.
Es decir, mientras el cuerpo se encuentra en movimiento durante la marcha, el peso será soportado sobre una de las piernas (fase de apoyo), mientras tanto la otra pierna se balancea hacia el frente (fase de balanceo) como preparación para el siguiente apoyo.
La marcha es un ciclo que comienza cuando un pie hace contacto con el suelo y termina con el siguiente contacto del mismo pie; Y la distancia entre estos dos puntos de contacto con el suelo se le denomina: un paso completo.
Durante el ciclo de la marcha pueden existir diversos factores que pueden alterar el ciclo de la marcha, tal es el caso de la amputación de una extremidad inferior y en algunos casos de ambas.
Tras la amputación el paciente puede adquirir la destreza para realizar la marcha sobre una sola pierna, y al adquirir una prótesis de miembro inferior se vuelve a realizar una marcha bipodal.
En el caso de las amputaciones debajo de rodilla el desgaste de energía es menor e incluso el adquirir la destreza para el uso de una prótesis es más rápido.
La ventaja que presenta el nivel de amputación transtibial es la conservación de la rodilla, lo que les permite subir y bajar escaleras y/o rampas con mayor facilidad, con una marcha más estable y dinámica.
Para que la marcha con prótesis a nivel transtibial sea buena y se eviten alteraciones de la dirección del pie protésico y contacto con el suelo, se deben activar dos grupos de músculos a nivel del muñón.
La cirugía de amputación se puede considerar como un proceso reconstructivo y plástico en donde el cirujano realizará un corte a una distancia conveniente de los 2 huesos que se localizan en la pierna, llamados tibia y peroné. Seleccionando los músculos llamados gastrocnemios para crear la capa de cierre del muñón.
Si bien los huesos dan la estructura al cuerpo humano, los músculos son los encargados de mover cada segmento del cuerpo humano, es una combinación de las señales que emite el cerebro y los músculos se activan como respuesta para lograr un movimiento.
Durante el ciclo de la marcha se ven involucrados muchos sistemas como el sistema “vestibular” que proporciona el equilibrio, una buena visibilidad para conocer el terreno en el cual se está caminando y buena activación muscular, entre otros.
A continuación, se describirá la activación muscular durante el ciclo de la marcha:
Fase de contacto inicial (CI)
Esta fase consiste en colocar el pie correctamente al entrar en apoyo con el suelo. Para ello se genera un momento de flexión dorsal del tobillo, ligera o nula extensión de rodilla y de flexión en la cadera.
Miembro inferior contralateral a la amputación:
En correspondencia, en cada articulación se genera un momento interno que contrarresta la acción externa.
- En el tobillo, se encuentran activos los flexores dorsales (tibial anterior principalmente).
- En la rodilla, intervienen los isquiotibiales y cuádriceps.
- En la cadera, se produce una contracción de los extensores (glúteo mayor y medio).
Miembro inferior con amputación:
Se genera una similitud de movimientos a nivel de cadera y la rodilla ligeramente flexionada.
A falta de la articulación del tobillo el paciente tiene que buscar contactar con el talón del pie protésico y mantener la contracción de los músculos ubicados en la parte lateral de la pierna.
Fase inicial del apoyo o fase de respuesta a la carga (AI)
El objetivo principal de esta fase es el mantenimiento de una progresión paulatina al tiempo que el descenso del cuerpo se amortigua. Es decir, se provoca una desaceleración mediante el control de la flexión de rodilla y de la flexión del tobillo.
La musculatura que interviene aquí es:
Miembro inferior contralateral a la amputación:
- En el tobillo, se encuentran activos los flexores dorsales (tibial anterior principalmente).
- En la rodilla, intervienen los isquiotibiales y cuádriceps.
- En la cadera, se produce una contracción de los extensores (glúteo mayor y medio).
Miembro inferior con amputación:
Los músculos laterales y de la parte anterior de la pierna se empiezan a contraer para permitir que el pie protésico completo contacte con el suelo.
A nivel de la rodilla se debe generar una activación simultánea de los isquiotibiales y del cuádriceps.
Durante la activación de los músculos de la cadera hemos notado que particularmente la debilidad del glúteo medio genera una marcha claudicante.
Fase media del apoyo (AM)
El comienzo de la fase está marcado por el despegue de dedos del miembro contralateral. En la pierna de apoyo se estabiliza la cadera y la rodilla mientras el cuerpo avanza sobre un pie estacionario.
Miembro inferior contralateral a la amputación:
Simultáneamente, el miembro opuesto comienza su fase de oscilación o balanceo y el cuerpo se encuentra en apoyo monopodal. Dado que la hiperextensión está protegida por la acción ligamentosa correspondiente al ligamento iliofemoral en la cadera, cápsula posterior y cruzados de la rodilla, la actividad muscular de glúteo mayor, isquiotibiales y cuádriceps cesa. El sóleo es el que estabiliza las tres articulaciones. A nivel de tobillo, el tibial posterior y los peroneos mantienen la estabilidad del pie.
Miembro inferior con amputación:
Se genera la misma activación muscular que el miembro contralateral, pero en este caso los músculos del cuádriceps ejercen tensión, si no se activan adecuadamente el paciente puede llegar a sentir que la pierna se flexiona y puede caerse.
Fase final de apoyo (AF)
Los objetivos fundamentales de la misma son proporcionar aceleración y asegurar una longitud de zancada adecuada.
Miembro inferior contralateral a la amputación:
Esta fase comienza cuando el cuerpo pasa la línea vertical. Los gemelos se unen al sóleo en el control de la dorsiflexión del tobillo. El tríceps sural se contrae ahora con potencia y el talón despega del suelo.
Miembro inferior con amputación:
En este caso los músculos de la parte posterior de la pierna denominados gastrocnemios deben ser activados conscientemente por parte del paciente para lograr mantener una sujeción adecuada de la prótesis de pierna y evitar el pistoneo, no solo durante esta fase, sino que también durante todo el balanceo, es decir, mientras la prótesis se encuentre sin apoyo en el aire.
Para aprender a manipular la prótesis durante la marcha es importante que el paciente tenga conciencia de cada movimiento que realiza, esto asegurará una marcha estable, así como también evitará la pérdida del equilibrio.
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Referencias
Biomecánica de la Marcha y la Carrera. (s.f.). Obtenido de https://www.munideporte.com/imagenes/documentacion/ficheros/20091229110320blanca_de_la_cruz2.pdf
Colinas, E. (2001). Amputación infracondílea plástica. Variante a la técnica original. Cirugía plástica, 84-89.