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¿Porque duele el muñón?

Después de la cirugía para amputar un segmento de una extremidad, se presentan diversas sensaciones como el dolor de miembro fantasma, síndrome de miembro fantasma y el dolor en el muñón, esta es una sensación dolorosa localizada específicamente en el muñón, generalmente en la zona distal. 

Habitualmente el dolor desaparece cuando el muñón ha terminado de cicatrizar, después de este proceso se debe analizar ¿cuál es el factor causal de este dolor?, puede deberse a problemas estructurales del muñón como: falta de flujo sanguíneo a los tejidos e incluso una infección.

Durante el uso de una prótesis puede deberse a una prótesis mal adaptada, formación de un espolón óseo en el extremo del hueso amputado o la formación de un neuroma (es el resultado de la regeneración fallida de un nervio).

El dolor en el muñón también puede ser secundario a la lesión de un nervio proximal o distal, raíz nerviosa o en la médula espinal. 

Aproximadamente más del 70% de los amputados tiene dolor postamputación en el miembro residual, lo que puede limitar gravemente la función del paciente, afectando la calidad de vida incluso hasta impidiendo significativamente la rehabilitación. El dolor de los miembros residuales debe evaluarse y tratarse inmediatamente, porque algunas causas pueden ser peligrosas. 

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Aproximadamente más del 70% de los amputados tiene dolor postamputación en el miembro residual.

Debemos dejar claro que la sensación de miembro fantasma es una anormalidad sensitiva no dolorosa que puede mejorar la propiocepción y es distinta del dolor fantasma, en la parte inferior te compartimos el enlace donde explicamos la diferencia entre estos dos aspectos.

Las causas del dolor en los miembros residuales incluyen:

  • Dolor quirúrgico postoperatorio
  • Infección cutánea
  • Infección del tejido profundo (por ejemplo, infección en el hueso denominado como osteomielitis, infección vascular del injerto)
  • Neuroma
  • Neuropatía
  • Espolones óseos
  • Isquemia de los miembros
  • Dolor fantasma

Dolor postoperatorio en el muñón

El dolor postoperatorio de la herida quirúrgica generalmente se resuelve a medida que los tejidos sanan, generalmente entre las 3 y  6 semanas. El dolor que continúa más allá de ese tiempo tiene numerosas causas, que incluyen infección, dehiscencia de la herida (separación de la herida), insuficiencia arterial, hematoma (Es una zona de decoloración de la piel que se presenta cuando se rompen pequeños vasos sanguíneos y sus contenidos se filtran dentro del tejido blando), cobertura muscular insuficiente sobre los extremos cortados del hueso y una prótesis preparatoria mal ajustada. Los tratamientos están dirigidos a la causa y también pueden incluir la modificación de la prótesis, la interrupción del uso de la prótesis hasta la curación y analgésicos.

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Importancia de la cicatrización del muñón.

Dolor en el muñón por neuropatía 

El dolor neuropático es común en los amputados y generalmente se describe como un dolor punzante o ardiente y generalmente se desarrolla dentro de los 7 días posteriores a la amputación. Puede desaparecer por sí solo, pero a menudo es crónico. Puede ser implacable y grave, o intermitente. Con frecuencia es el resultado del daño de los nervios por una lesión o la sección de los nervios durante la amputación. El tratamiento del dolor neuropático es multimodal (por ejemplo: puede ser tratado por tratamientos psicológicos, métodos físicos, antidepresivos o medicamentos anticonvulsivos. 

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El dolor neuropático es común en los amputados y generalmente se describe como un dolor punzante o ardiente.

Dolor en el muñón por complicaciones en la herida

La infección y el desgarro de la piel producen manifestaciones claras y visibles que deben ser tratadas. La infección de los tejidos profundos puede ser más difícil de diagnosticar debido a que el edema y el eritema (Provoca enrojecimiento e inflamación) focal que pueden no evidenciarse hasta que el dolor ha estado presente durante algún tiempo; las manifestaciones sistémicas (del cuerpo) como fiebre o taquicardia pueden aparecer primero y no deben ser ignoradas. 

Dolor en el muñón por desarrollo de un neuroma

El neuroma doloroso puede ocurrir en cualquier nervio seccionado (por cirugía o traumatismo) y puede causar un dolor localizado o una gran área dolorosa que puede ser bloqueada temporalmente (como una maniobra de diagnóstico) mediante inyección de anestésico local. El diagnóstico de un neuroma es sugerido por la historia y el examen físico a la palpación. 

El dolor de un neuroma puede tener características de una respuesta nerviosa ante un estímulo, como descargas eléctricas, punzantes, tipo parestesias (se puede interpretar como un hormigueo), sensaciones agudas o punzantes. El dolor generalmente no involucra el miembro, pero puede hacerlo. Otros síntomas que sugieren neuroma incluyen sensaciones inusuales y desagradables que ocurren sin estimulación o contracción de los músculos del muñón y una sensación desagradable durante la palpación leve de la piel. Los dolores neurogénicos que ocurren mientras se usa la prótesis y desaparecen rápida o lentamente al retirar la prótesis sugieren un neuroma. 

Cuanto más tiempo se usa la prótesis el neuroma experimenta irritación, ya sea mecánicamente por la contención de los tejidos dentro del socket de la prótesis o por la contracción muscular. 

La resonancia magnética y/o la ecografía se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico de neuroma. En casos graves, se puede recomendar una neurectomía (extirpación quirúrgica del nervio). 

Dolor en el muñón por isquemia 

Los pacientes cuya amputación fue necesaria por alguna enfermedad vascular periférica isquémica presentan mayor riesgo de isquemia adicional, que puede ser difícil de diagnosticar, pero puede ser sugerida por una tensión transcutánea de oxígeno muy baja (< 20 mmHg) en la piel de la porción distal del miembro. 

Si no hay un trastorno médico que cause dolor, el masaje y los golpes ligeros combinados con la elevación del miembro residual pueden ayudar a aliviar el dolor. Si esto no es eficaz, se pueden usar analgésicos suaves por ejemplo: medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol. Si el dolor persiste, la derivación a un especialista en manejo del dolor puede ser útil. 

Dolor fantasma

La mayoría de los pacientes experimentan dolor fantasma en algún momento. El término fantasma no se refiere al dolor, que es real, sino a su ubicación ya que es en un miembro que ha sido amputado. Se cree que el mecanismo involucra factores periféricos y centrales. El inicio y la duración generalmente se encuentran dentro de los días posteriores a la amputación, pero podrían retrasarse meses o años. Los términos utilizados para describir el dolor fantasma incluyen hormigueos, disparos, punzadas, palpitaciones, ardor, dolor, pellizcos, pinzamientos y apretones como de tornillo.

El dolor fantasma es más intenso después de la amputación, luego disminuye con el tiempo. Hay terapias de desensibilización posquirúrgica y se recomiendan para reducir el dolor durante la carga de peso inicial en la prótesis

En muchos pacientes, el dolor fantasma es más común cuando no se lleva la prótesis, por ejemplo: durante la noche. Se reduce el riesgo de experimentar este dolor si se utilizan tanto anestesia raquídea como anestesia general durante la cirugía. Pueden intentarse otras terapias no farmacológicas para aliviar el dolor, como estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, acupuntura y estimulación de la médula espinal. 

Síndrome del miembro fantasma

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Síndrome de miembro fantasma.

La mayoría de los pacientes experimentan sensación fantasma, que es la sensación que se percibe como si la parte amputada aún existiera y esta no debe ser malinterpretada como dolor fantasma. La sensación fantasma puede ser un problema particular con los amputados de miembros inferiores durante los viajes nocturnos al baño. Durante más de 15 años trabajando con diferentes pacientes amputados hemos escuchado que el paciente cree que su miembro todavía está allí y dan un paso, cayendo o lesionando su miembro residual. 

Otros dolores

Los amputados también pueden experimentar dolor en otros miembros, en las articulaciones, la espalda y el cuello debido a los movimientos compensadores del cuerpo realizados para compensar la función perdida de la parte amputada.

Para esto pueden recurrir a las siguientes acciones:

  • El protesista debe evaluar regularmente la eficiencia estática y cinemática de la prótesis en los casos de los amputados de pierna y hacer los ajustes necesarios, es decir que deben verificar la alineación de la prótesis de pierna
  • Además, los ejercicios regulares de estiramiento y fortalecimiento ayudan a prevenir o equilibrar el cuerpo y aliviar el dolor. Un fisioterapeuta puede ayudar a diseñar un programa adecuado de ejercicios.

Para conocer más sobre el dolor fantasma y síndrome del miembro fantasma en pacientes amputados y terapia en espejo para los síntomas de miembro fantasma, da clic sobre el enlace.

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Referencias: 

Gilbert R, Gonzáles MD. Dolor en los miembros fantasma y dolor de muñón. Rev Soc Esp Dolor 1996; 3:2 8 3 – 2 8 9. 

Olarra J, Longarela A. Sensación de miembro fantasma y dolor de miembro residual tras 50 años de la amputación. Rev Soc Esp Dolor 2007;6:428-31.

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