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Qué es el mal perforante en el pie

El día de hoy, vamos a desarrollar uno de los temas que con frecuencia es el motivo principal de consulta en el paciente diabético

El mal perforante plantar o también descrito como úlcera neuropática, que es la complicación más grave de la neuropatía diabética

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Úlcera neuropática.

Esta lesión ulcerosa en el pie diabético puede tener su origen en la neuropatía motora, sensorial o autónoma:


1.- La neuropatía motora: Provoca atrofia de la musculatura intrínseca del pie (estos músculos tienen como función primordial proporcionar soporte dinámico al arco longitudinal medial del pie y controlar las fuerzas que actúan sobre él al caminar, correr o saltar), por lo tanto, cuando se ve afectada tiende a favorecer deformidades óseas y rigidez articular,  por ejemplo: dedos en garra o prominencias de las cabezas metatarsales a nivel plantar. 

Cuando existe una deformidad ósea en el pie de un diabético y no permite adaptar correctamente el calzado, conlleva un riesgo importantísimo para la aparición de una úlcera neuropática.


2.- La neuropatía sensorial: Es un factor clave en la formación del mal perforante plantar. En un paciente diabético, la falta de sensibilidad unida a una deformidad anatómica del pie, se convertirá a corto plazo en una úlcera neuropática por hiperpresión, esto puede ser detectado por medio del estudio baropodométrico.

Debido a la falta de sensibilidad, el paciente no presenta molestias, pero habitualmente antes de que se genere una úlcera la zona con mayor presión plantar se engrosa y creará una callosidad, que se caracteriza por que el contorno es más duro que el resto de este, lo cual provoca que el contorno lesione el resto de los tejidos.


3- La neuropatía autónoma: Provoca sequedad cutánea y aparición de grietas. Estas pequeñas alteraciones en la piel pueden evolucionar negativamente y ser la antesala de una úlcera neuropática. La presencia de grietas en la piel del paciente diabético, es un riesgo de infección y más si va acompañado de un trastorno vascular.

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Úlceras neuropáticas.

El mal perforante plantar aparece como una lesión en la piel de morfología redondeada y acompañado de hiperqueratosis o callosidad importante. Es indoloro por lo que algunos pacientes diabéticos no le prestan la atención pertinente hasta estadios más avanzados. 

Es una úlcera bastante delimitada y que aparece en zonas del pie sometidas a mayor presión. No siempre nos encontraremos una úlcera neuropática en estado puro, sino que en muchos casos tendrá un componente mayor o menor de isquemia (una reducción del flujo de sangre en una zona). En el caso de no presentarse alteraciones vasculares, el pie afectado por una úlcera neuropática, presentará pulsos palpables y un aspecto cutáneo sonrosado con buena temperatura. 

Es importante al iniciar un tratamiento de una úlcera neuropática, la realización de una radiografía para valorar la existencia de osteítis (infección en el tejido de los huesos), así como también es importante realizar un cultivo para conocer el tipo de agente causante, así como la aplicación de antibióticos de amplio espectro hasta conocer el resultado de cultivo, el tratamiento farmacológico estará indicado específicamente por el área médica con especialidad en angiología.

 Si en las posteriores semanas la úlcera neuropática no evoluciona favorablemente, es aconsejable la realización de una gammagrafía ósea con leucocitos marcados con el fin de destacar una posible osteítis no detectada previamente.

Tratamiento

El tratamiento es complejo y debe ser multidisciplinar. La actuación del profesional frente a este tipo de alteración será:


1.- La limpieza de la zona ulcerosa mediante suero fisiológico para disminuir el riesgo de infección y facilitar la cicatrización. Hay que evitar traumatizar la zona y destruir el tejido en fase de granulación, debe realizarse la suficiente limpieza como para arrastrar el tejido muerto.

2.- El desbridamiento de detritus (tejido en descomposición) ayudará a evitar la infección y facilitará el proceso de cicatrización. Hay varias técnicas de desbridamiento: el mecánico, el enzimático, o autolítico y el cortante o quirúrgico. Según el estado general del paciente y clase de tejido que presente, se llevará a cabo una técnica u otra.

3.- La cura de la úlcera se emplea mediante fármacos, dependiendo del estado de la herida. Se deberán realizar curas semanales en la consulta con el médico para observar la evolución de la lesión. 

4.- Hay que descargar la zona de la presión a la que se ve sometida, en la clínica de evaluación del pie les comentamos a los pacientes que es importante contar con un soporte adecuado en el calzado de acuerdo a las características de su pie.

Las plantillas ortopédicas son una buena alternativa, estas deben ser en materiales blandos, además el material debe ser hipoalergénico y que se pueda lavar para evitar la acumulación de bacterias por la transpiración del pie. 

El diseño de las plantillas ortopédicas debe ser de acuerdo a las características de cada pie; y el grosor de estas debe estar determinado de acuerdo al grado de carga.

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Tratamiento para el mal perforante.

La imposibilidad de una buena cicatrización de la úlcera neuropática estará asociada a una enfermedad vascular periférica, a una mala praxis en la descarga de la úlcera o bien por la presencia de osteomielitis (Inflamación del hueso ocasionada por una infección).

En los siguientes enlaces podrás encontrar información similar al tema:

Proceso para la elaboración de plantillas para pie diabético

Cuándo se recomienda realizar un estudio baropodométrico

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Referencias

Garrido , A. M., Cía, P., & Pinós , P. J. (2003). El pie diabético. Elsevier, 8-17.

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