El primer factor a considerar para determinar el nivel en el cual el cirujano realizará la amputación es el cuidadoso examen físico.
Los criterios a evaluar son:
1.- La apariencia del tejido.
2.- La temperatura de la piel.
3.- La presencia o ausencia de edema.
4.- La agudeza de la sensibilidad en la zona.
Todo esto más la palpación del pulso, que puede estar acompañado de con datos de laboratorio, así como también descartar tejidos infectados en los casos donde se presente un proceso infeccioso como en las complicaciones del pie diabético.
Estudios de laboratorio que pueden ayudar a determinar el nivel de amputación
Son muy útiles la arteriografía, la pletismografía, la termografía entre otros procedimientos objetivos como la cartografía de la piel con fluorescencia arterial, el uso de Xenon-133 radiactivo y el uso de doppler, cada estudio tiene la finalidad de ayudar a determinar cómo se encuentra la vascularización de la zona y con base a esto asegurará que el proceso de recuperación sea adecuado.
En los siguientes blogs que se estarán publicando en los próximos días hablaremos a detalle de estos estudios y la diferencia de cada uno de ellos.
Durante la cirugía, las incisiones a través de la piel y músculo pueden realizarse rápidamente y con ello se ve directamente la viabilidad y la sangre que llega a esa zona para proceder a realizar la amputación debajo de rodilla, si el riego sanguíneo es mínimo el médico tomará la decisión de realizar el proceso por encima de la rodilla.
Técnica para la amputación por debajo de la rodilla en isquemia
No se aplica torniquete, el paciente es colocado boca arriba, en caso de existir proceso infeccioso las áreas abiertas e infectadas se cercan y se protegen con paños estériles adherentes de plástico, antes de generar la preparación de la piel.
Habitualmente el corte se genera de 9 a 13 cm por debajo de la línea articular de la rodilla, que nos proporcionará un muñón corto.
Se seleccionan los tejidos de la parte posterior de la pierna lo que proporciona mayor irrigación sanguínea, la suturas de los tejidos se realiza en la cara anterior, justamente para que la cicatriz quede adelante y no genere complicación durante la adaptación de la prótesis de pierna.
El colgajo de piel se secciona aproximadamente a nivel de la zona de la tibia y el colgajo posterior debe ser 12 o 15 cm más largo para cubrir el extremo distal del hueso sin tensión.
Posteriormente de haber cortado la piel se procede a diseccionar a través de la fascia profunda de la tibia, el cirujano debe hacer un incisión en el periostio despegando 2.5 cm, esto genera que los músculos anterolaterales se seccionan en el septum intermuscular.
Se cortan y ligan con cuidado los vasos sanguíneos y los nervios, después se secciona la tibia y el peroné.
El detallado del corte de los huesos es primordial para el muñón, el peroné se secciona a 1 o 1.5 cm por encima del corte de la tibia.
Debajo de estos cortes los tejidos blandos se disecan, a partir de la cara posterior de la tibia y peroné hacia abajo, hasta el nivel de la zona posterior de la piel, para proceder a retirar el resto de la pierna.
El hueso llamado tibia en el extremo distal donde se realiza el corte se redondea cuidadosamente sobre sus caras anterior y media.
Para la disección de los nervios, estos se deben estirar con un bisturí bien afilado, está contraindicado inyectar, aplastar o cauterizarlos. En el caso de los grandes nervios se ligan con un fina sutura, justo por encima de la zona donde hayan de ser cortados, con esto se da una pauta para el desarrollo de un neuroma localizado y reduce el crecimiento excesivo y adherencias de los tejidos cercanos.
Los músculos de la parte posterior de la pierna son llevados a la cara frontal, que estarán cubriendo los extremos distales de los huesos. Después se acerca la piel y se cierra sin sutura subcutánea.
El cirujano busca contornear moderadamente las orejas de perro mediales y laterales, no deben de ser retraídas a la parte posterior ya que pueden estorbar a la circulación de la piel.
En los caso que se necesite colocar un drenaje, este va de lado a lado o un drenaje de succión.
Está es una de las tantas técnicas para realizar el proceso quirúrgico de la amputación transtibial.
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Referencia
Burgess, E. (1997). La amputación por debajo de la rodilla. En Amputaciones (pp. 67–91). http://www.oandplibrary.org/reference/protesica/LLP-04.pdf